Format Surat Lamaran dan Surat Pernyataan Seleksi PPPK Kota Subulussalam Tahun 2024

Lampiran I

CONTOH SURAT LAMARAN (DIKETIK)

Hal : Permohonan

Subulussalam, ......,...........,2024 Kepada Yth:

Bapak Walikota Subulussalam

di -

Subulussalam.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (sesuai dengan ijazah) ......... Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah) .......... Pendidikan/Jurusan :(sesuai dengan ijazah).......... Agama

Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya sebagai Pegawai Pemerintah dengan Petjanjian Ketja (PPPK) di lingkungan Pemerintah Kota Subulussalam dalam Jabatan ..................., Kualifi.kasi Pendidikan ......................, Unit Ketja Penempatan ......................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan:

1. Pas Photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang merah;

2. Scan Kartu Tanda Penduduk asli;

3. Scan Ijazah asli;

  1. Scan Transkrip Nilai asli;

  2. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) asli (bagi. tenaga Kesehatan);

6. Scan Surat keterangan pengalaman ketja asli;

  1. Scan Surat keterangan aktif beketja asli dan Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak

    (SPTJM);

  2. Scan Surat Pemyataan 5 point;

9. Scan Surat Keterangan sehat dan Surat keterangan bukan penyandang disabilitas dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (bagi pelamar pemadam kebakaran pemula);

10. Scan asli sertifikat kompetensi yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang Oika memiliki).

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Materai 10.000

(........................)

Lampiran II

CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POINT (DIKETIK}

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Agama Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

  1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

  2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI , POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);

  3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, atau anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

  1. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

    atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

    Subulussalam,......,...............,2024

    Yang membuat pernyataan,

    Materai

    10.000

    (.....................)

    SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

    Nomor: ... Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

    Nama

    NIP

    Jabatan

    Unit Keija

    menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

    Nama

    Tempatjtanggal lahir

    Pendidikan Unit Keija

    Telah melaksanakan tUgas secara terus-menerus sebagai (Pengadministrasi Perkantoran) selama 4 tahun 09 bulan , terhitung mulai tanggal 1 Januari 2020 sampai dengan tanggal 30 September 2024.

    Demikian surat keterangan pengalaman ketja ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Peijanjian Ketja {PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaim.ana mestinya.

    Subulussalam, Oktober 2024 Jabatan Pimpinan Unit Ketja8

    TTD 1

    • Cata'tan

    Tulisan berwarna Kuning disesuaikan dengan kondisi pelamar saat ini

    SURAT KETERANGAN AKTIF

    Nomor:

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

    Nama

    NIP

    Jabatan

    Unit Kerja

    dengan ini menerangkan bahwa:

    Nama Tempat jtanggal lahir 

    Unit Kerja

    Telah melaksanakan tugas secara terus-menerus selama 4 tahun 09 bulan,

    terhitung mulai tanggal l januari 2020 sampai dengan tangga1 30 seQtember 2024.

    Demikian surat keterangan aktif ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya untuk memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

    Subulussalam, Oktober 2024 Jabatan Pimpinan Unit Kerja

    NIP

    • Catatan

    Tulisan benuarna Kuning disesuaikan dengan kondisi pelamar saat ini

    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

    TempatjTanggal Lahir

    Pendidikan Terakhir Nomor KTP

    Alamat


    Dengan ini menyatakan sesungguhnya:

    1. Bahwa seluruh data dan dokumen persyaratan pendaftaran PPPK yang saya sampaikan melalui portal Sistem Seleksi C on Aparatur Sipil Negera (SSCASN) kepada Panitia Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kota Subulussalam adalah Benar.

    2. Bahwa apabila data dan dokumen yang saya sampaikan

      tersebut tidak benar atau kelengkapannya palsu 1 fi.ktif, maka saya bersedia bertanggung jawab secara administrasi maupun diproses secara hukum serta bersedia mengundurkan diri dan/ atau diberhentikan sebagai PPPK.

    3. Demikian surat pemyataan tanggung jawab mutlak ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun

  2. Pendidikan

  3. Nama

  4. NIP

  5. Nama

Subulussalam., Oktober 2024

Yang Membuat Pemyataan

Materai 10000

image

(...................................)

UNDUH DI SINI