▼

Pengumuman Pendaftaran PPPK Provinsi Jawa Timur Tahun 2024 Periode II

Pengumuman Pendaftaran PPPK Tahun 2024 Periode II

Berdasarkan Surat Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara tanggal 27 September 2024 Nomor: 6610/B-KS.04.01/SD/K/2024 perihal Jadwal Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun Anggaran 2024 disampaikan Jadwal Seleksi Pengadaan PPPK Tahun Anggaran 2024 bagi Pelamar Tenaga Non ASN yang Aktif Bekerja di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur dilaksanakan mulai tanggal 1 s.d. 30 November 2024.

Dapat diunduh di bawah ini :

  1. Pengumuman Pendaftaran PPPK Tahun 2024 Periode II
  2. Surat Pernyataan 5 Poin PPPK Periode II
  3. Surat Lamaran Kerja PPPK Periode II
  4. Surat Keterangan Memiliki Masa Kerja Periode II
  5. Surat Keterangan Aktif Bekerja Periode II
  6. Surat Izin melamar ke Lintas Perangkat Daerah Periode II
Source : bkd.jatimprov.go.id
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jalan Jemur Andayani I, Siwalankerto, Wonocolo, Surabaya, Jawa Timur 60237
Telepon (031) 8477551, Laman bkd.jatimprov.go.id, Pos-el bkd@jatimprov.go.id
PENGUMUMAN
NOMOR: 800.1.13.2/ 8507 /204/2024
TENTANG
PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
PERIODE II
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2024
Berdasarkan Surat Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara tanggal 27 September 2024 Nomor: 6610/B-KS.04.01/SD/K/2024 perihal Jadwal Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun Anggaran 2024 disampaikan Jadwal Seleksi Pengadaan PPPK Tahun Anggaran 2024 bagi Pelamar Tenaga Non ASN yang Aktif Bekerja di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur dilaksanakan mulai tanggal 1 s.d. 30 November 2024 dengan ketentuan, dengan ketentuan sebagai berikut:
I. FORMASI JABATAN YANG DIBUTUHKAN
1. Alokasi Formasi PPPK sebanyak 3.336 dengan rincian jumlah sebagai berikut:
a. Guru : 1.044 formasi
b. Tenaga Kesehatan : 1.050 formasi
c. Tenaga Teknis : 1.242 formasi
2. Rincian Formasi jabatan dan unit kerja penempatan PPPK Periode II sama dengan PPPK Periode I sebagaimana Pengumuman Nomor: 800.1.13.2/7392/204/2024 tanggal 30 September 2024. Informasi lebih lanjut dapat dilihat pada https://bkd.jatimprov.go.id/Rekrutmen-ASN2024
II. DASAR HUKUM
Seluruh ketentuan terkait Penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2024 mengacu pada:
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2024 tentang Pengadaan Pegawai Aparatur Sipil Negara;
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 329 Tahun 2024 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Instansi Pemerintah Tahun Anggaran 2024;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 347 Tahun 2024 tentang Mekanisme Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2024;
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 348 Tahun 2024 tentang Mekanisme Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Guru di Instansi Daerah Tahun Anggaran 2024;
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 349 Tahun 2024 tentang Mekanisme Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun Anggaran 2024;
6. Surat Edaran Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Nomor 1311/B.B1/HK.04.01/2024 tanggal 18 Maret 2024 tentang Kualifikasi Akademik dan Sertifikat Pendidik dalam Pendaftaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Guru Tahun 2024;
7. Surat Edaran Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tanggal 23 Maret 2024 Nomor: PT.01.03/F/570/2024 tentang Persyaratan Kualifikasi Pendidikan dan Surat Tanda Registrasi dalam Rangka Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun 2024; dan
8. Surat Menteri Kesehatan Nomor PT.01.01/A/1957/2024 tanggal 4 April 2024 perihal Permohonan Fasilitasi dan Kualifikasi Pendidikan D-IV Bidan Pendidik dalam Pengadaan CASN Tahun 2024.
Ketentuan tersebut di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Pengumuman ini. Seluruh peserta WAJIB MEMBACA dan MEMPEDOMANI ketentuan dalam aturan dimaksud. Adapun ketentuan dan/atau aturan khusus selama tidak bertentangan dengan ketentuan tersebut di atas akan diatur lebih lanjut dalam pengumuman ini dan hanya berlaku pada Penerimaan PPPK di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2024.
III. PERSYARATAN UMUM PENDAFTARAN PPPK
1. Jenis kebutuhan PPPK Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis Tahun 2024 diperuntukkan bagi pelamar yang aktif bekerja pada instansi pemerintah paling  sedikit 2 (dua) tahun terakhir secara terus-menerus.
2. Jenis kebutuhan PPPK Guru Tahun 2024 diberlakukan untuk Guru non ASN di sekolah
negeri yang terdaftar di Dapodik Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi dan aktif mengajar paling sedikit 2 (dua) tahun atau 4 (empat) semester
secara terus-menerus di instansi tempat mengajar saat mendaftar;
3. Setiap pelamar wajib memiliki pengalaman di bidang kerja sesuai dengan kompetensi
tugas jabatan yang dilamar pada saat pendaftaran dengan ketentuan:
a. Paling singkat 2 (dua) tahun pada jabatan pelaksana;
b. Paling singkat 2 (dua) tahun pada jabatan fungsional jenjang pemula, terampil, dan
ahli pertama; dan
c. Paling singkat 3 (tiga) tahun pada jabatan fungsional jenjang ahli muda.
4. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu) tahun sebelum batas
usia tertentu pada jabatan yang dilamar sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan pada saat melamar PPPK;
5. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
7. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 
8. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 
9. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
10. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang untuk jabatan yang mempersyaratkan;
11. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
12. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
13. Persyaratan lain sesuai kebutuhan jabatan yang ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK);
14. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi;
15. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan nomor induk pegawai;
16. Memiliki pengalaman terkait dengan bidang tugas jabatan yang dilamar;
17. Pelamar wajib membuat surat pernyataan bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah yang bersangkutan saat melamar dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PPPK. Dalam hal pelamar sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK), tetap mengajukan pindah, maka yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri; 
18. Dalam hal pelamar yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan/atau sudah
mendapatkan nomor induk PPPK kemudian mengundurkan diri, kepada yang
bersangkutan dikenai sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan ASN untuk 2 (dua)
tahun anggaran pengadaan Pegawai ASN berikutnya; dan
19. Dalam hal pelamar telah mengikuti seluruh tahapan seleksi PPPK namun tidak dapar
mengisi kebutuhan, dapat dipertimbangkan untuk menjadi PPPK Paruh Waktu.
IV. KETENTUAN KHUSUS PENDAFTARAN PPPK
1. Pelamar PPPK Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis Periode II hanya dapat
mendaftar pada formasi dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Melamar pada formasi di unit kerja (Perangkat Daerah) tempat bekerja saat ini yang
dibuktikan dengan surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja;
b. Bagi pelamar PPPK Periode II dengan formasi jenjang pendidikan SD/SMP
diperkenankan melamar lintas Perangkat Daerah dengan mengajukan izin ke Badan
Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur (form terlampir);
dokumen tersunggah diunggah bersamaan dengan Surat Keterangan Bekerja.
c. Tidak dapat melamar lintas Perangkat Daerah apabila pada Perangkat Daerah pelamar tempat bekerja saat ini bekerja dimana masih terdapat alokasi formasi.
2. Pelamar PPPK wajib berstatus aktif bekerja di unit kerja pada saat mendaftar dan tidak pernah diberhentikan/mengundurkan diri;
3. Pelamar hanya dapat melamar pada 1 (satu) instansi dan 1 (satu) jenis jabatan dalam 1 (satu) periode tahu n anggaran;
4. Dalam hal pelamar diketahui melamar:
a. Lebih dari 1 (satu) instansi dan/atau jenis pengadaan dan/atau jenis pengadaan; atau
b. Menggunakan 2 (dua) nomor identitas kependudukan yang berbeda,
Yang bersangkutan dianggap gugur dan/atau dapat dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
5. Pelamar PPPK yang melamar pada kebutuhan jenis jabatan fungsional kesehatan yang mensyaratkan Surat Tanda Registrasi (STR) harus melampirkan Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai jabatan yang dilamar. Pelamar dapat melihat detail jabatan yang mensyaratkan STR pada Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 322 Tahun 2024 tentang Persyaratan Surat Tanda Registrasi untuk melamar pada Jabatan Fungsional Kesehatan dalam Pengadaan Aparatur Sipil Negara Tahun Anggaran 2024;
V. DOKUMEN PERSYARATAN YANG DIUNGGAH
Setiap pelamar wajib melampirkan dokumen persyaratan dengan DOKUMEN ASLI (bukan fotokopi/kopi legalisir), terlihat dan terbaca dengan jelas dengan cara discan kemudian diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ dengan format dan ukuran sesuai dengan ketentuan yang terdapat pada aplikasi pendaftaran yang terdiri dari: 
1. Pas Foto terbaru pakaian formal dengan latar belakang merah format JPEG/JPG dengan ukuran maksimal 200 KB;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Disdukcapil) yang masih berlaku;
3. Scan Surat Pernyataan 5 (lima) Poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai (format terlampir);
4. Scan Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan yang sudah ditandatangani dan
dibubuhi e-meterai, dengan ketentuan surat lamaran yang ditujukan kepada Bapak
Pj. Gubernur Jawa Timur di Surabaya, diketik menggunakan komputer, dengan
mengimplementasikan penggunaan meterai elektronik (e-meterai) yang terintegrasi
antara SSCASN dengan PERUM PERURI dalam pembubuhan meterainya dan
pembubuhan meterai elektronik dilakukan pada SSCASN ataupun website distributor
atau website Mitra Distributor setelah dilakukan pembelian, selanjutnya dokumen
tersebut ditandatangani dengan pena bertinta hitam (format terlampir);
5. Scan Ijazah
Kualifikasi Pendidikan sesuai persyaratan jabatan dan memiliki ketentuan sebagai
berikut:
a. Pelamar dengan kualifikasi Pendidikan sekolah menengah atas/sederajat yang
terdaftar di Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
Pendidikan, kebudayaan, riset dan teknologi dan/atau kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang agama; atau
b. Pelamar dengan lulusan perguruan tinggi dalam negeri memiliki ijazah dari
perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi yang terakreditasi pada
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi dan/atau Pusat Pendidikan Tenaga
Kesehatan/Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan pada saat
kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah; dan
c. Pelamar lulusan perguruan tinggi luar negeri wajib memiliki ijazah yang telah
disetarakan oleh Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang pendidikan, kebudayaan, riset dan teknologi;
d. Pelamar SMA/sederajat yang ijazahnya terdaftar di Kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan kebudayaan, riset
dan teknologi;
e. Jika terjadi perubahan nomenklatur program studi dan/atau penamaan program
studi berbeda dengan kualifikasi pendidikan pada persyaratan pendaftaran, wajib
menyertakan surat keterangan yang ditandatangani Dekan/Wakil Dekan.
6. Scan transkrip nilai atau untuk lulusan SMA/sederajat scan daftar nilai
SMA/Sederajat dan bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan transkrip
nilai dan surat keputusan hasil konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan;
7. Surat Keterangan Bekerja yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, dengan
pengalaman di bidang kerja sesuai dengan kompetensi tugas jabatan yang dilamar,
paling singkat 2 (dua) s.d. 8 (delapan) tahun sesuai dengan jenjang dan jabatan yang
dilamar (Lihat ketentuan pada Kepmen PANRB No. 347 Tahun 2024);
8. Surat Keterangan Aktif Bekerja pada instansi pemerintah tempat bekerja saat
mendaftar yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja. Bagi pelamar yang TIDAK
terdaftar dalam database non-ASN BKN, masa kerja paling sedikit 2 (dua) tahun
terakhir secara terus-menerus; dan
9. Surat izin melamar lintas instansi Perangkat Daerah khusus untuk pelamar yang
tidak tersedia formasi sesuai jenjang pendidikan yang dimiliki (khusus jenjang
SD/SMP).
VI. TAHAPAN PELAKSANAAN
NO TAHAPAN TANGGAL
1 Pengumuman Seleksi 1 s.d. 30 November 2024
2 Pendaftaran Seleksi 17 November s.d. 31 Desember 2024
3 Seleksi Administrasi 16 Desember 2024 s.d. 3 Februari 2025
4 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 4 s.d. 18 Februari 2025
5 Masa Sanggah (*) 19 s.d. 21 Februari 2025
NO TAHAPAN TANGGAL
6 Jawab Sanggah 20 s.d. 27 Februari 2025
7 Pengumuman Pasca Masa Sanggah (*) 22 s.d. 28 Februari 2025
8 Penarikan data final 1 s.d. 7 Maret 2025
9 Pemetaan Titik Lokasi Seleksi Kompetensi 8 s.d. 23 Maret 2025
10 Penjadwalan Seleksi Kompetensi 24 Maret s.d. 8 April 2025
11 Pengumuman Daftar Peserta, Waktu, dan
Tempat Seleksi Kompetensi 9 s.d. 16 April 2025
12 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 17 s.d. 16 Mei 2025
13 Pengolahan Nilai Seleksi Kompetensi 22 April s.d. 21 Mei 2025
14 Pengumuman Hasil Kelulusan (**) 22 s.d. 31 Mei 2025
15 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Teknis
Tambahan (***) 25 April s.d. 17 Mei 2025
16 Integrasi Nilai Seleksi Kompetensi dan Nilai
Seleksi Kompetensi Teknis Tambahan (***) 30 April s.d. 22 Mei 2025
17 Pengumuman Hasil Kelulusan (***) 22 s.d. 31 Mei 2025
18 Pengisian DRH INI PPPK 1 s.d. 30 Juni 2025
19 Usul Penetapan INI PPPK 1 s.d. 31 Juli 2025
VII. TATA CARA PENDAFTARAN
1. Pengumuman dan Pendaftaran PPPK di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur
Tahun 2024 dapat dilihat pada website https://sscasn.bkn.go.id/ dan
https://bkd.jatimprov.go.id/Rekrutmen-ASN2024; dan
2. Pendaftaran dan seleksi administrasi hanya berdasarkan hasil verifikasi dokumen pada
laman https://sscasn.bkn.go.id/.
VIII. MASA SANGGAH
1. Pelamar yang keberatan terhadap pengumuman hasil seleksi administrasi, dapat
mengajukan sanggahan paling lama 3 (tiga) hari sejak hasil seleksi administrasi
diumumkan. Sanggahan diajukan melalui https://sscasn.bkn.go.id/;
2. Panitia seleksi instansi dapat menerima atau menolak alasan sanggahan yang
diajukan oleh pelamar; dan
3. Panitia seleksi instansi dapat menerima alasan sanggahan diterima, panitia seleksi
instansi mengumumkan ulang hasil seleksi administrasi paling lama 7 (tujuh) hari sejak
berakhirnya waktu pengajuan sanggah.
IX. LAIN-LAIN
1. Seluruh tahapan pelaksanaan Penerimaan PPPK di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2024 tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun;
2. Jika peserta dinyatakan lulus pada saat melengkapi persyaratan administrasi ditemukan adanya pemalsuan dokumen dan ketidaksesuaian dengan persyaratan yang ditentukan, akan dikenai sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta secara otomatis peserta dianggap gugur.
3. Keputusan Panitia Penerimaan PPPK di Lingkungan Provinsi Jawa Timur Tahun 2024 tidak dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak;
4. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain;
5. Pemerintah Provinsi Jawa Timur tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia, peserta diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan PPPK di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur;
6. Apabila peserta seleksi dikemudian hari terbukti ditemukan dokumen yang diunggah tidak sesuai dengan persyaratan pada saat proses seleksi dan sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi serta mendapatkan persetujuan Nomor Induk Pegawai (NIP) maka akan dibatalkan status kepegawaiannya;
7. Pelamar wajib mengikuti perkembangan informasi yang ada di  https://bkd.jatimprov.go.id/Rekrutmen-ASN2024. Apabila terdapat perubahan sewaktu- waktu maka yang dipakai adalah informasi terakhir;
8. Panitia Penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2024 membuka helpdesk melalui aplikasi Rumah ASN pada tautan https://siasn.bkd.jatimprov.go.id/helpdesk; dan
9. Informasi lainnya berkaitan dengan Penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2024 disampaikan melalui:
a. Instagram : @bkdjatim
b. Twitter/X : @bkdjatim
c. Youtube channel : BKD Jatim
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi perhatian.
Dikeluarkan di : Surabaya
Pada Tanggal : 11 November 2024
a.n GUBERNUR JAWA TIMUR
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Selaku Sekretaris Panitia Seleksi Daerah
Indah Wahyuni, S.H., M.Si
Pembina Utama Madya
NIP. 196704091992022003
SURAT PERNYATAAN PELAMAR PPPK PERIODE II
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Dalam status:
a. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; dan
b. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK (kecuali mendapat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian), prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah; dan
5. Bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah yang bersangkutan saat melamar dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PPPK. Dalam hal pelamar sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) tetap mengajukan pindah, maka yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
........................, ..... November 2024
Yang membuat pernyataan,
meterai 10.000
...................................................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................. Usia: ..... tahun ..... bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan/PPPK Tenaga Teknis/PPPK Guru *)
Jabatan yang dilamar : ..................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ..................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................
..................................................................................................
Nomor HP/WA : ..................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Pj. Gubernur Jawa Timur untuk mendaftar
menjadi PPPK Tenaga Kesehatan/PPPK Tenaga Teknis/PPPK Guru *) Periode II di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Surat Pernyataan 5 Poin;
2. Surat Lamaran;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
4. Ijazah asli;
5. Transkrip nilai asli;
6. Pas foto terbaru;
7. Surat keterangan bekerja;
8. Surat Keterangan Aktif;
9. Surat izin melamar lintas Perangkat Daerah khusus pelamar yang tidak tersedia formasi sesuai
jenjang pendidikan yang dimiliki; dan
10. STR **);
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Hormat saya,
Meterai 10.000

( Nama Lengkap )

Keterangan:
*) pilih salah satu
**) jenis lampiran menyesuaikan dokumen yang diupload pada jabatan yang mempersyaratkan
Surabaya, .......... November 2024
Kepada
Yth. Bapak Pj. Gubernur Jawa Timur
di-
S U R A B A Y A
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA PELAMAR PPPK PERIODE II
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR 1)
Nomor: ......................................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama :
Tempat & tangal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
telah melaksanakan tugas sebagai ....................................... (isi sesuai dengan formasi jabatan yang dilamar) selama ...... tahun ........ bulan, terhitung mulai tanggal ....................... sampai dengan tanggal ....................... dan berkinerja baik. 
Mendaftar pada:
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja :
(Ket: unit kerja instansi yang dilamar wajib masih dalam 1 (satu) lingkup unit kerja induk/JPT
yang sama) contoh: pelamar saat ini bekerja pada UPT Pengembangan Benih Hortikultura melamar pada UPT Pengawasan dan Sertifikasi Hasil Pertanian.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.
........................,....... November 2024
Jabatan ................. 2)
ttd
meterai 10.000
Nama
1. Syarat Wajib
2. ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja
KOP INSTANSI
Stempel
Unit
Kerja