Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………...........……
NIK : …………………………………………………...........……
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………...........……
Agama : …………………………………………………...........……
Jenis Kelamin : Pria/Wanita*)
Kewarganegaraan : …………………………………………………...........……
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………...........……
Alamat : …………………………………………………...........……
Nomor Telp./Handphone : …………………………………………………...........…… (yang dapat dihubungi)
Seluruh dokumen persyaratan telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan dan digugurkan/diskualifikasi sebagai CPPPK/PPPK Kementerian Agama.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
......................, ........................... 2024
Meterai Rp. 10.000,-
(Nama Pelamar)
*) coret yang tidak diperlukan.**) isi nama formasi jabatan sesuai dengan yang dilamar.
Lampiran III
Nomor : P-3743/SJ/B.II.1/KP.00.1/10/2024
Tanggal : 20 Oktober 2024
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelamar : ………………………………………………………………......………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………......……… NIK : ………………………………………………………………......………
Agama : ………………………………………………………………......………
Jenis Kelamin : Pria/Wanita*)
Alamat : ………………………………………………………………......………
Telah mendapatkan izin dari :
Nama Pemberi Izin : …………………………………………………...........……
NIK : …………………………………………………...........……
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………...........……
Agama : …………………………………………………...........……
Jenis Kelamin : Pria/Wanita*)
Alamat : …………………………………………………...........………………………………………………………...........………………………………………………………...........……
Nomor Telp./Handphone : …………………………………………………...........……
Hubungan dengan pelamar : (suami/istri/orang tua/wali*)
Selanjutnya, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
Setia kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah;
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah dan tidak mengajukan pindah antar unit/satuan kerja Kementerian Agama atau Instansi lainnya dengan alasan apapun;
Sehat jasmani dan rohani;
Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika; dan
Telah mendapat Izin Tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang belum menikah;
Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;
Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi;
Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon Aparatur Sipil Negara (ASN) yang sedang dalam proses pengusulan penetapan nomor induk pegawai;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
....................., ........................... 2024 ....................., ........................... 2024
Yang membuat pernyataan, Yang membuat pernyataan,
(Nama Suami/Istri/Orang Tua/Wali Pelamar*)
Meterai Rp. 10.000,-
(Nama Pemberi Izin)
(Nama Pelamar)
*) coret yang tidak diperlukan.
Lampiran IVNomor : P-3743/SJ/B.II.1/KP.00.1/10/2024
Tanggal : 20 Oktober 2024
KOP SURAT
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Unit/Satuan Kerja : …………………………………………
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Jenis Kelamin : Pria/Wanita*)
Agama : …………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Jabatan Saat Ini : …………………………………………
Jabatan yang Dilamar : …………………………………………
adalah Tenaga non ASN di …………….……. selama …. tahun …. bulan, terhitung mulai tanggal
.……. sampai tanggal …………………
Adapun yang bersangkutan memiliki tugas, sebagai berikut:
1. …………………………….
2. …………………………….
3. dst.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……., ………………….. 2024 (Jabatan Penandatangan Pimpinan Unit/Satuan Kerja),
(Nama Pejabat Penandatangan)
UNDUH DI SINI
