La.mpiran II Pengumuman Bupati Aceh Selatan Nomor : BKPSDM.800/ -:f\S /2024
Tanggal : 30 September 2024
FORMAT SURAT LAMARAN
Samadua, .........Oktober 2024
Yang Terhormat,
Bapak Bupati Aceh Selatan di-
Tapaktuan
Dengan hormat
Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : BUNGA HARUM, S.Pd.
Tempat Tanggal Lahir: Aceh Selatan, 01 Januari 1989
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Pendidikan Guru Agama Islam Jabatan Yang dilamar: Guru Agama Islam Ahli Pertama Kriteria Pelamar : Prioritas
Alamat : Jln. Nasional No. 36 Desa Dalam, Kecamatan Samadua Kab. Aceh Selatan, Kode Pos 23761.
No. Handphone : 08236756****
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan Tahun Anggaran 2024.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut:
Pas foto terbaru pakaian formal dengan latar belakang merah (berwama);
Asli Surat lamaran yang sudah ditandatangani dan dibubuhi Materai/ E-Materai Rp. 10.000;
Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP)! Surat Keterangan dari DUKCAPIL dan Kartu Keluarga (KK) yang sudah memiliki barcode;
Asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
Asli sertifikat pendidik yang terdaftar dalam pangkalan data kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang Pendidikan;
Asli Transkrip/ Daftar Nilai sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
Asli Surat Pemyataan 5 (lima) Poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi Materai/ E-Materai Rp. 10.000;
8. Asli Surat Pemyataan Keabsahan dan Kesesuaian Dokumen Persyaratan yang sudah ditandatangani dan dibubuhi Materai/E-Materai Rp. 10.000;
9. Asli Surat keterangan bekerja yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja dengan pengalaman di
bidang kerja sesuai dengan kompetensi tugas jabatan yang dilamar paling singkat 2 (dua) tahun pada jenjang pemula, terampil dan ahli pertama.;
Asli Surat keterangan aktif bekerja pada instansi pemerintah tempat bekerja saat mendaftar yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja;
Asli Surat Keputusan (SK) Tenaga Honorer Tahun 2022 s.d 2024 yang dilegalisir oleh pimpinan unit kerja.
Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan
terimakasih.
....----...Pemohon,
*Ditulis tangan, jelas dan tinta hitam
*Data diisi sesuai ljazah
*Tanggal dibuat sesuaijadwal pendaftaran
*Kelengkapan administrasi disesuaikan dengan jabatan yang dilamar
Materai/E-Mateni
Rp. 10.000
BUNGA HARUM, S.Pd. f
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : BUNGA HARUM, S.Pd.
Tempat Tanggal Lahir: Aceh Selatan, 01 Januari 1989 Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : Jln. Nasional No. 36 Desa Dalam, Kecamatan Samadua Kab. Aceh Selatan , Kode Pos 23761.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Samadua, Oktober 2024 Yang Membuat Pernyataan,
Mateni/B-IIaterai Rp. lO.OOO
BUNGA HARUM, S.Pd.
*Diketik, Jelas dan tinta hitam
*Data diisi sesuai Ijazah
"Tanggal dibuat sesuaijadwal pendaftaran
SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DAN KESESUAIAN DOKUMEN PERSYARATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : BUNGA HARUM, S.Pd.
Ternpat Tanggal Lahir : Aceh Selatan, 01 Januari 1989
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Pendidikan Guru Agama Islam
Jabatan Yang Dilamar :Guru Agama Islam Ahli Pertama
Alamat : Jln. Nasional No. 36 Desa Dalam, Kecamatan Samadua
Kab. Aceh Selatan , Kode Pos 23761.
No. Handphone : 08236756****
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Seluruh berkas yang saya ajukan sebagai bahan kelengkapan persyaratan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Pemerintah Dengan Petjanjian Ketja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan Tahun Anggaran 2024 adalah benar dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana yang di atur dalam Dasar Hukum dan Pengumuman Bupati Aceh Selatan Nomor: BKPSDM.800/715/2024 tanggal30 September 2024;
Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data pelamaran. Jika saya pada setiap tahapan pendaftaran, seleksi maupun setelah diangkat menjadi CPPPK/ PPPK memberikan berkas atau bukti yang tidak benar dan seharusnya tidak memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Petjanjian Ketja, saya bersedia diproses secara hukum danfatau dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta bersedia pengangkatan dan kelulusan saya dinyatakan gugurIdibatalkan atau diberhentikan
dari CPPPK/ PPPK;
Apabila saya sudah dinyatakan lulus pada tahap kelulusan akhir dan telah diusulkan Penetapan Nomor Induk PPPK (NI PPPK), namun dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) oleh Badan Kepegawaian Negara (BKN) disebabkan adanya persyaratan yang tidak terpenuhi menyangkut ketidaksesuaian syaratfkeabsahan ijazah, kualifikasi pendidikan, sertifikasi kompetensi, syarat pengalaman ketja, syarat usia ataupun persyaratan lainnya, maka saya bersedia kelulusan saya dinyatakan gugur/dibatalkan dan tidak menuntut Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Samadua, Oktober 2024 Yang Membuat Pemyataan,
Materai/E -Materai
Rp . 10.000,-
BUNGA HARUM, S.Pd.
*Diketik, Jelas dan tinta hitam
*Tanggal dibuat sesuai jadwal pendaftaran
*Data diisi sesuai ljazah
KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
NOMOR:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ...................... .
NIP ...................... .
Jabatan ...................... .
Unit Kerjaflnstansi ...................... . dengan ini menerangkan bahwa:
Nama TempatfTanggallahir Pendidikan
Unit Keijaflnstansi Jabatan Yang Dilamar
telah melaksanakan tugas sebagai ..................... selama ...... tahun .......bulan, terhitung mulai tanggal
...... bulan ....... Tahun ....... sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
.................., ......... Oktober 2024
*Diketik, Jelas dan tinta. hitam
"Tanggal dibuat sesuai jadwal pendaftaran
*Data. Pelamar diisi sesuai Ijazah
KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
NOMOR:Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ...................... .
NIP ...................... .
Jabatan
Unit Kerjajlnstansi ...................... . dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Tempatjtanggallahir Pendidikan
Unit Kerjajlnstansi Jabatan Yang Dilamar
Menyatakan benar bahwa yang namanya tersebut diatas AKTIF bertugas sebagai ..................... selama
...... tahun .......bulan SECARA TERUS MENERUS terhitung mulai tanggal ...... bulan ....... Tahun ....... sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
.................., ......... Oktober 2024
*Diketik, Jelas dan tinta hitam.
*Tanggal dibuat sesuai jadwal pendaftaran
*Data Pelamar diisi sesuai Ijazah
UNDUH SURAT LAMARAN
