.png)
Meulaboh, Oktober 2024
Kepada Yth,
Bapak Bupati Aceh Barat
Cq. Panitia Seleksi Penerimaan PPPK Kabupaten Aceh Barat
di –
Meulaboh
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telp/HP :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Formasi Tahun 2024, untuk jabatan ……………………………….… dengan unit kerja penempatan pada ………………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir saya sampaikan bahan-bahan melalui portal SSCASN, sebagai berikut :
1. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL/Bukti Identitas Kependudukan lainnya*);
2. Asli Ijazah dan Transkrip Nilai;
3. Asli Surat Tanda Registrasi**);
4. Asli Sertifikat Pendidik ***);
5. Pas Foto terbaru;
6. Asli Surat Pernyataan yang sudah ditandatangani dan dibubuhi meterai;
7. Asli Surat Keterangan Aktif Bekerja yang sudah ditandatangani dan dibubuhi meterai;
8. Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang sudah ditandatangani dan dibubuhi meterai;
9. Asli Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Bukan PenyandangDisabilitas****);
10. Dokumen tambahan lainnya sebagai penambahan nilai.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak berkenan mengabulkannya. Jika dikemudian hari ternyata data yang saya sampaikan tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Hormat saya,
Nama
*) Pilih salah satu
**) Khusus Pelamar formasi yang mempersyaratkan
***) Hapus bila tidak memiliki Sertifikat Pendidik
****) Khusus Pelamar formasi Pemadam Kebakaran
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………
Agama : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar,maka saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Aceh Barat.
Meulaboh, Oktober 2024
Yang Membuat Pernyataan,
…………………………..
(Nama Lengkap)
UNDUH FORMAT SURAT
