Lhokseumaawe, 4 Oktober 2024
Kepada Yang Terhormat :
Wali Kota Lhokseumawe
C/q. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM
di –
Lhokseumawe
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : (Nuraini)
Tempat/Tanggal Lahir : (Alue Lim/24 Januari 1985)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : (Sekolah Menengah Kejuruan)
Agama : Islam
Formasi Jabatan yang dilamar : (diisi nama jabatan)
Unit Penempatan :
Alamat : Dusun Meusuhu Desa Alue Lim
Kec. Blang Mangat Kota Lhokseumawe
Nomor Hp : 0852-6088-5331
Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk Tenaga (…….) di Lingkungan Pemerintah Kota Lhokseumawe Formasi Tahun 2024.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan berkas kelengkapan sebagai berikut:
- Scan Asli Surat lamaran yang diketik dan ditandatangani asli di atas meterai 10.000 ditujukan kepada Wali Kota Lhokseumawe C/q. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kota Lhokseumawe;
- Pas Foto terbaru pakaian formal berlatar belakang merah;
- Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik;
- Scan Asli Ijazah;
- Scan Asli Transkip Nilai;
- Scan Asli Surat Pernyataan 5 poin sesuai Peraturan Kepala BKN Nomor 1 Tahun 2019 (lampiran IV), yang telah ditandatangani dan dibubuhi meterai 10.000;
- Scan Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja dengan pengalaman di bidang kerja sesuai dengan kompetensi tugas jabatan yang dilamar paling singkat 2 (dua) tahun;
- Scan Surat Keterangan aktif bekerja pada Instansi Pemerintah tempat bekerja saat mendaftar yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja;
- Scan Asli Sertifikat Pendidik (Khusus Tenaga Guru, bagi yang memiliki)
- Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) bagi Jabatan Fungsional Kesehatan yang mensyaratkan STR.
Demikian surat lamaran ini saya buat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima keputusan Panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi PPPK Pemerintah Kota Lhokseumawe Formasi Tahun 2024. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
(Nuraini )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : (sesuai dengan ijazah)
Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah)
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Pendidikan : (sesuai dengan ijazah)
Agama : ……………………
Formasi yang dilamar : ……………………
Alamat : ……………………
Nomor Hp : ……………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
- Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
- Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
- Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
- Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………………, ………………………….
Yang membuat pernyataan,
(Nama Terang)
KOP DINAS/BADAN/KANTOR
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
NOMOR: ………………….
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : (Diisi nama Kepala Dinas/Badan/Kantor)
NIP : (Diisi NIP Kepala Dinas/Badan/Kantor)
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa yang tersebut di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Benar telah mengabdi di Pemerintah Kota Lhokseumawe pada unit kerja ............. sejak tanggal/bulan/tahun dan telah memiliki pengalaman kerja/masa kerja selama ….. tahun ….. bulan sebagai ………… serta masih aktif bekerja sampai dengan saat ini.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti bahwa surat keterangan saya ini tidak benar.
Lhokseumawe, ……………..
Yang membuat pernyataan,
(Nama KepalaDinas/Badan/Kantor)
NIP.
KOP DINAS/BADAN/KANTOR
SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
NOMOR: ………………….
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : (Diisi nama Kepala Dinas/Badan/Kantor)
NIP : (Diisi NIP Kepala Dinas/Badan/Kantor)
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Memang benar pegawai tersebut masih aktif bekerja, selama kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir secara terus menerus pada Dinas/Badan/Kantor……….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan pelamaran seleksi penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, ……….…… 2024
Yang membuat pernyataan,
(Nama Kepala Dinas/Badan/Kantor)
NIP
*) Format Khusus untuk Pelamar yang terdata di database BKN dan aktif sampai dengan saat ini
*) Format Khusus untuk Pelamar yang tidak terdata di database BKN dan aktif sampai dengan saat ini
KOP DINAS/BADAN/KANTOR
SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
NOMOR: ………………….
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : (Diisi nama Kepala Dinas/Badan/Kantor)
NIP : (Diisi NIP Kepala Dinas/Badan/Kantor)
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Memang benar pegawai tersebut aktif bekerja sampai dengan 31 Desember 2022, selama kurun waktu 2 (dua) tahun secara terus menerus pada Dinas/Badan/Kantor……….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan pelamaran seleksi penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, ……….…… 2024
Yang membuat pernyataan,
(Nama Kepala Dinas/Badan/Kantor)
NIP
*) Format Khusus untuk Pelamar yang terdata di database BKN dan aktif sampai dengan 31 Desember 2022