Bireuen, ……………. 2024
Kepada Yang Terhormat :
Bapak Bupati Bireuen di –
Bireuen
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : (sesuai dengan ijazah)……….
Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah)……….
Pendidikan/Jurusan : (sesuai dengan ijazah)……….
Agama : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
No. Hp : …………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dalam Jabatan ……………….. pada Unit Kerja
……………… di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bireuen Tahun 2024. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini turut saya lampirkan :
Surat lamaran yang telah ditanda tangani diatas kertas e-Materai Rp. 10.000,- yang dialamatkan
kepada Bupati Bireuen (diketik komputer);
Scan asli Ijazah;
Scan asli Transkrip Nilai;
Asli Surat Pernyataan 5 poin (lampiran IV) sesuai Peraturan Kepala BKN Nomor 1 Tahun 2019;
Scan asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang bagi Tenaga Kesehatan untuk jabatan yang disyaratkan STR *);
Scan asli Sertifikat Pendidik bagi yang memiliki **);
Scan asli Sertifikat Kompetensi sesuai dengan KEPMENPAN RB Nomor 391 Tahun 2024 (bagi Tenaga Teknis);
Asli Surat Keterangan Aktif Bekerja di Instansi Pemerintah Kabupaten Bireuen;
Asli Surat Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik yang ditanda tangani oleh pimpinan unit kerja
selama 2 (tahun) tahun berturut-turut;
Pasphoto terbaru pakaian formal (layar merah).
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
e-Materai
…………………………..
Ket :
*) Untuk Tenaga Kesehatan
**) Untuk Tenaga Guru
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………… Tempat dan Tanggal lahir : ……………………………………… Agama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
idak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………………, …………………………
Yang membuat pernyataan,
e-Materai
……………………
Format Surat Keterangan Pengalaman Kerja
*** KOP SURAT ***
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA *)
Nomor : ..........................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Unit Kerja : .......................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................
NIK : .......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................
Pendidikan : .......................................................
Unit Kerja : .......................................................
Telah melaksanakan tugas sebagai ................... selama ................... tahun ................... bulan, terhitung mulai tanggal ................... sampai dengan tanggal ................... dan berkinerja baik.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………, ………………………2024
Jabatan, **)
Bubuhkan e-materai Rp. 10.000,-
stempel
Dto,
Nama NIP.
*) Syarat wajib
Format Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas
*** KOP SURAT ***
SURAT AKTIF MELAKSANKAN TUGAS *)
Nomor : ..........................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Unit Kerja : .......................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................
Pendidikan : .......................................................
Unit Kerja/Instansi : .......................................................
Telah Aktif melaksanakan tugas sebagai ................................ sejak…………. sampai dengan
..............................
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………, ………………………2024
Jabatan, **)
Bubuhkan e-materai Rp. 10.000,-
stempel
Dto,
Nama NIP.
1. Syarat wajib
