LAMPIRAN PENGUMUMAN KEPALA BKSPDM KABUPATEN ACEH TIMURNOMOR : 810/6424/2024TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2024
Hal : Permohonan di*), Oktober 2024
Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur di -
Idi
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : (sesuai ijazah)
Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai ijazah) *)
Pendidikan/Jurusan : (sesuai ijazah)
NIK : …………………………….
Agama : …………………………….
Jenis Kelamin : …………………………….
Alamat : …………………………….
Hp / Telepon : …………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Formasi Tahun 2024 dalam Jabatan ……………………………………………. dengan penempatan tugas pada ……………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan untuk kelengkapan administrasi sebagai berikut:
Pasfoto formal berlatar belakang berwarna merah;
Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Scan Ijazah sesuai jenjang formasi yang dilamar;
Scan Transkip Nilai sesuai jenjang formasi yang dilamar;
Scan Surat Pernyataan 5 poin;
Scan Surat keterangan aktif bekerja pada instansi pemerintah tempat bekerja saat mendaftar yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja **);
Scan Surat keterangan bekerja yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, dengan pengalaman di bidang kerja sesuai dengan kompetensi tugas jabatan yang dilamar, paling singkat 2 (dua) s.d. 3 (tiga) tahun sesuai dengan jenjang dan jabatan yang dilamar **);
Scan Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR **);
Scan Surat Keterangan penyandang disabilitas dari dokter rumah sakit/puskesmas milik pemerintah
bagi disabilitas **)
Scan keterangan sehat dan surat keterangan bukan penyandang Disabiltas bagi pelamar Jabatan Pemadam Kebakaran ***);
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
*) Tulis sesuai dengan nama Ibukota Kab/Kota pelamar;
**) Tulis dan Lampirkan bagi yang memiliki;
***) Khusus Wajib bagi Jabatan Tertentu.
Hormat Saya,
Materai
Nama Lengkap
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……...................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ……...................................................
Agama : ……...................................................
Alamat : ……...................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………, …………………..
Yang membuat pernyataan,
Materai
………………….
Format Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja
>>KOP PERANGKAT DAERAH<<
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor :……………………… Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : (Nama Penandatangan)
NIP : (Diisi Apabila Penandatangan Merupakan PNS)
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi : (Diisi Instansi/Perusahaan Tempat Bekerja)
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : (Nama Pelamar)
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan : (Pendidikan saat melamar menjadi PPPK)
Unit Kerja/Instansi : (Diisi Instansi/Perusahaan Tempat Bekerja)
telah melaksanakan tugas sebagai……………………… yang relevan dengan jabatan yang dilamar yaitu ……….. selama …….. tahun ………… bulan, terhitung mulai tanggal ……………… sampai dengan tanggal………… dan berkinerja dengan baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yang Mengetahui,
(kota), (tanggal) (bulan) (tahun)
Yang Menyatakan,
Kepala Perangkat Daerah,
Nama Instansi/Kantor
(ttd+cap stempel basah)
(Nama Pejabat Penandatangan)
Kabid/Kabag/Kasi/Kapus/Kepsek/Direktur,
Nama Instansi/Kantor
(ttd+sempel basah bagi yang memiliki)
(Nama Pejabat Penandatangan)
Format Contoh Surat Keterangan Aktif Bekerja
KOP INSTANSI
SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
Nomor : ………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :
NIP :
Pangkat/gol ruang :
Jabatan :
Instansi :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama
Tempat / Tanggal lahir NIK
Pendidikan
Jabatan
adalah pegawai di ……………… selama …..….. tahun, ………terhitung mulai tanggal………………….sampai dengan sekarang. Dengan riwayat pekerjaan sebagai berikut:
No | Tempat Bekerja | Jabatan | Masa Kerja | Surat Keputusan | |||
Tgl Mulai | Tgl Selesai | Nomor | Tanggal | Pejabat Penandatangan | |||
1. | Dinas Sosial Kab. Aceh Timur | Operator Komputer | 1 Januari 2022 | 31 Desember 2022 | 824/03/2022 | 4 Januari 2022 | Kepala Dinas Sosial Kab. Aceh Timur |
2. | Dinas Sosial Kab. Aceh Timur | Operator Komputer | 1 Januari 2023 | 31 Desember 2023 | 824/04/2023 | 2 Januari 2023 | Kepala Dinas Sosial Kab. Aceh Timur |
3. | Dinas Sosial Kab. Aceh Timur | Operator Komputer | 1 Januari 2024 | 31 Desember 2024 | 824/02/2024 | 3 Januari 2024 | Kepala Dinas Sosial Kab. Aceh Timur |
Adapun yang bersangkutan memiliki tugas harian:
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. Dst.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat pelamaran Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kesehatan/Teknis dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Mengetahui, Kepala Perangkat Daerah, Nama Instansi/Kantor
(ttd+cap stempel basah)
(Nama Pejabat Penandatangan)
(kota), (tanggal) (bulan) (tahun)
Yang Menyatakan, Kabid/Kabag/Kasi/Kapus/Kepsek/Direktur, Nama Instansi/Kantor
Materai
(ttd+sempel basah bagi yang memiliki)
(Nama Pejabat Penandatangan)