SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolian Republik Indonesia;
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Aceh Tamiang, (tanggal) (bulan) (tahun) Yang membuat pernyataan,
e-Materai/meterai Rp. 10.000,-
(ttd)
(Nama Lengkap)
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI/DIPERBANTUKAN/DITUGASKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Jabatan yang dilamar : (nama jabatan - penempatan)
Menyatakan dengan sesungguhnya :
Apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang, maka saya bersedia mengabdi kepada Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang;
Bahwa saya bersedia tidak akan mengajukan pindah/mutasi/ diperbantukan/ditugaskan antar Instansi dan/atau Unit Kerja dengan alasan dan dalam bentuk apapun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) pengangkatan sebagai PPPK; dan
Bahwa saya memahami jika kemudian hari saya tetap mengajukan pindah/mutasi/diperbantukan/ditugaskan sebagaimana disebutkan pada poin 2 (dua), maka saya dianggap mengundurkan diri dan diberhentikan sebagai PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang, apabila di kemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini.
Aceh Tamiang, (tanggal) (bulan) (tahun) Yang membuat pernyataan,
e-Materai/meterai Rp. 10.000,-
(ttd)
(Nama Lengkap)
Aceh Tamiang , (tanggal) (bulan) 2024
Yth. Pj. Bupati Aceh Tamiang
c.q Kepala BKPSDM Kab. Aceh Tamiang di -
Karang Baru
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jabatan yang dilamar : (nama jabatan - penempatan) Jenis Penetapan Kebutuhan : Khusus
Status Pelamar : (THK-II/Tenaga Non-ASN Terdaftar dalam Database BKN/Tenaga Non-ASN Tidak Terdata dalam Database BKN)*
Alamat :
Nomor Handphone/WA (aktif) :
e-mail :
dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun Anggaran 2024. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan dokumen yang telah diunggah:
Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan dari Dukcapil;
Pasfoto formal terbaru (1 bulan terakhir);
Scan Asli Ijazah dan Transkrip/Daftar Nilai;
Scan Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
Scan Asli Surat Keterangan dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya dan menyampaikan tautan (link) pada google drive berisi video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari saya dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang dilamar (bagi Pelamar Penyandang Disabilitas);**
Surat Keterangan Aktif Bekerja pada instansi pemerintah tempat bekerja saat mendaftar;
Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang memuat pengalaman terkait dengan bidang tugas jabatan yang dilamar.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun Anggaran 2024.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat saya,
e-Materai/meterai Rp. 10.000,-
TTD
(nama pelamar)
*) pilih salah satu
**) hapus jika tidak perlu
