SURAT PERNYATAAN BELUM LULUS PPPK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………….
No. KTP/NIK : ………………………………………………………….
Alamat sesuai KTP : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Alamat domisili : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………………………………….
Alamat Sekolah : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya belum lulus PPPK, saya masih aktif di sekolah tersebut dengan dibuktikan slip Gaji 3 bulan terakhir dan SK tahun 2024 (telah dilegalisir);
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
4. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensinya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
…………., …. …………. 2024
Yang Menyatakan,
Materai 10.000
………………………
UNDUH DI SINI