LAMPIRAN I DOKUMEN PENDUKUNG
Baca Juga Pendaftaran CPNS Kemenag Dibuka 1 September 2024Kepada
Yth. Menteri
Agama Republik Indonesia
di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Kewarganegaraan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat : ...........................................................................................
Nomor Telp./Handphone : .....................................................................................................
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Kementerian Agama Tahun 2024 dengan jenis ketenagaan ................................................ *)... (/s/
nama formasi
jabatan sesuai dengan yang dilamar)
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli surat pernyataan yang sudah ditandatangani dan bermeterai; dan
5. Surat
izin persetujuan dari P PK atau PyB untuk mengikuti seleksi CPNS Kementerian
Agama Formasi
Tahun 2024. *)
Seluruh
dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian
hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
2024
Meterai
Rp. 10.000,-
(Pelamar)
★) Khusus
bagi pelamar CPNS yang berasal dari PPPK. Hapus jika pelamar bukan berasal dari
PPPK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
NIK :
Agama :
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Alamat :
Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):
Nama : ...........................................................................................
NIK :
Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Nomor Telp./Handphone :
Hubungan dengan pelamar :
Dan selanjutnya, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1.
Setia kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, dan
Pemerintahan yang sah.
2.
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
3.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, PPPK, Prajurit TNI, Anggota POLRI, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit TNI, atau Anggota POLRI;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
7. Tidak
pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian
Obat-Obatan
Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
8. Telah mendapat
Surat Izin Tertulis dari Suami/lstri bagi yang sudah menikah atau Orang
Tua/Wali
bagi yang belum menikah yang menyatakan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah
NKRI;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
........................... 2024 ........................... 2024
Yang membuat pernyataan, Yang membuat pernyataan,
Meterai Meterai
Rp. 10.000,- Rp. 10.000,-
(Suami/Istri/Orang Tua/Wali Pelamar) Pelamar
