(kota), (tanggal) (bulan) 2024
Yth. Menteri Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi
Jakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
nama :
NIK :
tempat, tanggal lahir :
jenis kelamin :
alamat domisili saat ini :
alamat sesuai KTP :
nomor ponsel :
surat elektronik (email) :
pendidikan :
perguruan tinggi :
jenis kebutuhan : umum/lulusan terbaik berpredikat dengan pujian/penyandang disabilitas/putra putri Papua/putra putri Kalimantan *)
jabatan yang dilamar :
penempatan :
dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Tahun Anggaran 2024. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan hasil scan dokumen kelengkapan asli yang sesuai dengan ketentuan pada pengumuman dan telah diunggah sebagai berikut
1. pas foto terbaru dengan latar belakang warna merah;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Surat Keterangan telah melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
3. ijazah dan/atau surat keputusan penyetaraan ijazah;
4. transkrip/daftar nilai;
5. surat pernyataan data diri pelamar yang ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
6. surat/sertifikat/tangkapan layar akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi;
7. akta kelahiran atau surat keterangan lahir; *)
8. surat keterangan dari kepala desa/kepala suku; *)
9. surat keterangan resmi dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menyatakan jenis dan derajat disabilitas yang dialami;**)
10. dokumen persyaratan lain sesuai ketentuan persyaratan khusus Jabatan yang dilamar.
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Tahun Anggaran 2024. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
tanda tangan
(Nama Lengkap)
*) Berkas nomor 7 dan 8 hanya berlaku bagi jenis kebutuhan putra/putri Papua
**) Berkas nomor 9 hanya berlaku bagi jenis kebutuhan penyandang disabilitas
*) maupun **) dapat dihapus jika tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN DATA DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama lengkap : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..
tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
agama : ………………………………………………………………………………..
alamat KTP : ………………………………………………………………………………..
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
2. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS), Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), prajurit Tentara Nasional Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
9. tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi;
10. tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon Aparatur Sipil Negara (ASN) yang sedang dalam proses pengusulan penetapan nomor induk pegawai;
11. tidak mengonsumsi/menggunakan maupun memiliki ketergantungan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
12. tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
13. telah mendapatkan persetujuan dari pimpinan yang berwenang/Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)/Pejabat yang Berwenang (PyB) menurut peraturan perundang-undangan apabila sedang melaksanakan perjanjian kerja/kontrak kerja/ikatan dinas;
14. wajib memenuhi Masa Perjanjian Kerja minimal 1 (satu) tahun dan telah mendapatkan persetujuan dari PPK atau PyB bagi PPPK yang melamar pada lowongan jenis pengadaan calon PNS;
15. bersedia mengabdi pada Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi dan tidak mengajukan pindah ke instansi lain dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi; dan
16. bersedia untuk tidak mengajukan mutasi antar satuan kerja di lingkungan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi dengan alasan pribadi paling singkat selama 5 (lima) tahun sejak diangkat menjadi PNS Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, kecuali ditentukan lain oleh PyB dalam rangka kebutuhan organisasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
(kota), (tanggal) (bulan) 2024
Yang
Membuat Pernyataan,
tanda tangan
(Nama Lengkap)
Dokumen
Format dan contoh surat sebagaimana terlampir.
Surat Lamaran
Diketik atau ditulis tangan, diberi e-meterai Rp10.000,00, dan ditandatangani.
Surat Pernyataan
Diketik atau ditulis tangan, diberi e-meterai Rp10.000,00, dan ditandatangani.
Surat Persetujuan
Ditandatangani pimpinan yang berwenang (dapat menggunakan surat persetujuan lainnya dari instansi/lembaga yang bersangkutan).
