Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawa i swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasiona l Indonesia,Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
........................, ················ 2023
Yang membuat pernyataan,
I . I
I matcra1 1
1 Rp. I0.000 I (ttd)
